尊敬的苏华伟代表：

您《关于建立对门诊病历有效监督机制的建议》已收悉。结合我市卫生健康工作实际，现答复如下：

一、工作开展情况

为保障医疗质量和医疗安全，市卫生健康委持续加强医疗机构病历书写行为规范，不断提高病历质量，按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》等强化医疗机构病历管理。我委主要做了以下工作：

一是强化制度建设。制定病历管理制度：医院制定详细的门诊病历管理制度，明确病历书写、保存、查阅、借阅、复印等各个环节的具体要求和操作流程。建立质控体系：建立由一级科室、二级职能部门（如质量控制科）和三级医院病案管理委员会组成的质控体系，对门诊病历进行定期抽查和评估。持续加大力度推进医疗机构病历管理工作，加强电子病历建设，加强对医疗机构执业行为监管，切实提升医疗质量，保障患者健康权益。二是规范病历书写。按照《病历书写基本规范》的要求，制定针对初诊和复诊患者的病历书写标准，确保病历内容的客观、真实、准确、及时、完整、规范。推动门诊电子病历的使用，利用电子病历系统提高病历书写的效率和准确性，并确保患者诊疗信息的完整性和可追溯性。三是提升病历质量。成立了周口市病案质量控制中心，以质控中心为依托，常态化开展医疗机构病案质控，提升全市病案水平。在全市二级以上医疗机构范围内组织开展病案抽查活动，遴选优秀病历和不合格病历，在全市通报抽查情况，督促医疗机构加强病案管理。四是推进病历信息化建设。完善信息系统，实现医院门诊病历的电子化、网络化管理，提高病历的查阅和存储效率。利用质控软件对门诊病历进行自动化质控，提高质控的准确性和效率。

二、下一步工作计划

针对您提出的建议，下一步，我委将持续加大力度推进医疗机构病历管理工作，开展病历内涵质量提升行动。一是通过专项行动，以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。二是落实病案质控改进目标要求，以国家公立医院绩效考核为杠杆，以电子病历系统建设为契机，不断提升病历内涵质量。明确符合辖区实际、分步骤的病案首页主要诊断编码正确率目标值，积极组织医疗机构参与全省、全国百佳病案评选。三是指导医疗机构以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。四是推行门（急）诊结构化病历，提高使用比例，指导各医疗机构结合工作实际，制定、完善适合本机构的结构化模板，提高记录规范性和完整性。五是依托市医疗质量、病案、急诊等质控中心要按照《病历书写基本规范》等要求，指导门（急）诊结构化病历模板制定等工作，确保记录合规基础上，减轻医务人员劳动强度。

感谢您对我市卫生健康工作的关心和支持，欢迎今后提出更多宝贵意见。

2024年6月20日